云县：“县域医共体”打好健康扶贫战

“脱贫三五年，一病到从前”。因病致贫、因病返贫的窘况，一度成为广大人民群众的一块心病，也成为了消除贫困，如期实现脱贫摘帽的一道“坎”。

云县，古称云州，素有“沧江明珠、古道重镇、云酒之乡”之美誉。一直以来，云县被“因病致贫、因病返贫”的难题所困扰。解决问题的前提是分析问题，诊断病因，才能对症下药。那么，如何均衡配置医疗卫生资源，让群众理性就医，达到90%的病人在县域内就诊，实现“预防在基层，小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、康复回基层”的分级诊疗格局；实现人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平，解决群众“因病致贫、因病返贫”。

医改工作的直接受益者是老百姓!没有全民健康，就没有全面小康。深化县级公立医院综合改革，让医院回归公益、努力保障提高医疗卫生服务保障水平，提高民生质量，成为云县县委、县政府决策者的共识。

近年来，云南省临沧市云县抢抓机遇，坚持保基本、强基层、建机制，以争当全国深化医药卫生体制改革排头兵为目标，取得了一些创新性、突破性的成绩，创造了宝贵经验，初步探索出了一条既符合国家政策，又具有云县特色的综合医改模式，由县人民医院对乡镇卫生院和村卫生室实行统一集中管理，县级医疗资源延伸到乡村、激活辖区医疗卫生资源，促进乡村医疗卫生工作步入了规范化、制度化和科学化的管理模式，将全县各医疗卫生机构联结成为紧密型共同体，达到90%的病人在县域内就诊，实现“预防在基层、小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、康复回基层”的分级诊疗格局，逐步缓解了群众“因病致贫、因病返贫”问题，促进健康扶贫扎实推进，得到了国家、省、市各级各部门的充分肯定。

一、多措并举减轻贫困患者就医负担

（一）高位推动，营造健康扶贫新环境

紧密结合医药卫生体制综合改革的深化推进和健康扶贫政策的有效落实，建立了强有力的改革领导机制，实行县医院主要领导任组长负责制，形成高效的工作推进机制，建立责任链条，按照工作项目化，项目清单化，任务指标化，责任具体化的要求管理，推动改革举措落到实处，并在资金、项目和人才建设等方面给予倾斜支持。

2019年以来，贫困人口在县医院（含中医医院）住院3784人次，享受“四重保障”合计2063.5万元；在12乡镇卫生院1725人次，享受“四重保障”合计272.7万元，县医院为贫困人口转院277人次。

（二）开展惠民便民医疗服务，解决群众“看病烦”

对符合参保条件的建档立卡贫困人员，100%参加城乡居民基本医疗保险，执行建档立卡贫困人口医疗保障政策。为着力减轻贫困患者就医负担，坚持建档立卡贫困患者在县域内医疗机构首诊负责制，将贫困患者主要集中在县域内医疗机构进行救治，按照国家卫生健康委制定的病种诊疗规范、临床路径和有关诊疗规范开展治疗，严格控制医保目录外药品和耗材使用，减少住院自付费用，确保建档立卡贫困患者在县域内一级、二级医疗机构住院，医保报销范围外的医疗费用分别不超出医疗总费用的1%、2%，超出部分由定点医疗机构自行承担。建档立卡贫困患者在县域内医疗机构住院，入院时实行“先诊疗，后付费”，出院时享受“一站式”结算。

同时，帮助贫困患者规范转诊转院行为，对全县医疗机构不具备救治能力需转诊到上级医院治疗的，由县级医院主动与上级定点医院联系，确定后由县级医院按上转程序转诊到上级医院进行救治，确保患者享受到医保倾斜政策。

二、实施贫困人口大病和慢性病精准救治攻坚行动

全面推进大病专项救治工作，2019年农村贫困人口大病专项救治病种数量增加至32种，明确县人民医院（县中医医院）为大病定点救治医院，坚持“保证质量、方便患者、管理规范”的原则，将农村贫困人口大病患者主要集中在县域定点医疗机构进行救治，严格按照国家卫生健康委印发的临床路径和诊疗规范开展治疗，制订符合医院实际的诊疗管理规范，及“一人一档一方案”。

相关扶贫单位实行签约服务，加强村医技术服务能力建设，为贫困人员提供公共卫生服务，开展健康管理，建立健康扶贫保障机制，保证基本医疗保险、大病保险、医疗救助。做实做细慢病签约服务，把建档立卡贫困人口作为家庭医生签约服务重点，优先签约服务，对贫困人口中的重大疾病患者、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者，纳入重点签约范围，家庭医生团队依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为患者提供规范化管理与服务。

（一）实施重点传染病、地方病综合防控、妇幼健康攻坚行动。全面落实艾滋病免费筛查、治疗、母婴阻断措施，组织实施机会性感染医疗救治，针对贫困艾滋病感染者，提供规范化的抗病毒治疗随访管理，督促艾滋病感染者按时服药，定期检测。同时，加强肺结核主动筛查工作，对结核病患者确诊检查提供适当补助，向贫困结核病患者提供关怀服务，提高服药依从性和治疗成功率。

（二）加强危重孕产妇和危重儿童抢救工作，加大妇幼健康服务对口帮扶力度，提高产儿科救治能力，全力保障全县母婴安全。按现行政策，农村妇女宫颈癌、乳腺癌筛查项目和妇女常见病检查项目实现全覆盖，提高农村妇女自我保健意识和健康水平。儿童营养改善项目实现全覆盖，为6—24月龄儿童提供营养包，有效预防和治疗儿童营养性疾病，提高婴幼儿营养水平。加强出生缺陷综合防治。深入开展免费孕前优生健康检查，针对贫困家庭出生缺陷患儿实施出生缺陷救助项目，倡导优生优育，利用村级计划生育宣传员力量，加强出生缺陷综合防治宣传教育。

（三）实施健康促进攻坚及医疗卫生机构能力提升攻坚行动。面向全民普及健康素养基本知识，倡导自身是健康第一责任人理念，引导形成健康生活方式和行为，全面开展了第三次城乡居民健康素养监测。

三、提升医共体服务能力，落实云南省健康扶贫30条措施，解决群众“看病难”“因病致贫、因病返贫”问题

（一）实施村卫生室标准化建设，发挥村医“健康守门人”作用，解决群众就近看病问题。完成全县194个村卫生室标准化建设，按照“四室一厅”标准配置，投入资金1871.96万元，每个村卫生室配齐男、女村医各1名。2017-2019年，县医院接收村医进修学习57人次，开展全员业务轮训2次，参训368人次，利用医共体远程视频系统培训16场次，参训200余人次。

（二）县级优质医疗资源下沉，使群众就近享受县乡村均质医疗服务。一是建立“乡编县用，县管乡用、乡管村用”和县乡人才柔性流动管理机制；

二是在乡镇卫生院建立慢病管理中心、心脑血管救治站，使慢病、急病就近得到及时规范治疗；

三是实行县级医院科室点对点挂钩乡镇卫生院，临床专家长期驻乡工作，乡镇卫生院能常态化开展二级手术；

四是中医科（馆）、口腔科服务在全县乡镇卫生实现全覆盖，194个村卫生室能够规范提供5类及以上中医药适宜技术服务；

五是将符合条件的乡村医生纳入乡镇卫生院合同制管理，按照有关规定购买个人社会保险，极大调动了村医的积极性，“健康守门人”的作用有效发挥，服务能力不断提升，群众就近看病就医问题得到解决；

六是在乡镇卫生院建立慢病管理中心、心脑血管救治站，使慢病、急病就近得到及时规范治疗。2017-2019年，县级专家开展医疗帮扶卫生院、村卫生室共计3741人次，深入贫困乡、贫困村开展义诊145场次，派出专家548人次，受益群众12095人次。目前，194个村卫生室能够规范提供5类及以上中医药适宜技术服务。

（三）开展“互联网+医疗健康”智慧服务。一是建成覆盖乡村两级的区域影像中心等一批资源共享中心，实现“基层检查，县级报告”，医共体内检验结果互认，影像资料共享，结果电子化流转；

二是建成医共体信息融合平台，村医在村卫生室为患者检查后，将资料传输到区域心电中心信息系统，由县医院专家出具检查报告，结果报告通过电子化流转返回村医。建成县乡村远程会诊系统，村医可通过手机端APP会诊系统，请求县级专家帮助指导诊断治疗。建成县乡村处方系统、药品使用监管系统，县级专家可实时为村医进行处方点评、治疗指导，以及合理用药监管；

三是建成医共体视频会议系统、OA行政办公系统等行政管理系统；

四是建立医共体卫生健康大数据中心，以医共体信息融合平台为基础，整合全县包括医保、疾控、妇幼保健、民营医院等机构信息系统，形成运营指标、电子病历等信息互融互通、资源共享的县或大数据库，并实现了医共体内平台、监管、调度、运行、服务“五统一”。2017年以来，县医院每年为乡镇卫生院出具检验报告约5000余份、病理报告1000余份、远程心电图报告15000余份，远程影像报告30000余份。基层患者在乡镇卫生院或村卫生室看病与县级医院无差别，大大减少了就医成本。

四、实施医保支付方式改革，解决群众“看病贵”

在医共体内实施城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革，真正让“三医”联动改革落地见效。全面改变卫生健康服务模式和理念，实现“以治疗为中心”向“以人民健康为中心转变，让重医轻防向防治结合转变，约束“小病大治”、“无病乱治”，制定本土化病种，形成“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的科学有序的分级诊疗，形成能吃药不打针，能门诊不住院的基本格局，大大减轻患者负担。

在基层服务能力明显提升，医疗技术和重点专科不断发展的县域医共体模式下抓健康扶贫，确保了“大病”留得住。通过以医共体助推健康扶贫工程工作，医疗资源下沉显成效“基层就医成共识”，县乡医疗资源延伸到乡村，二级甲等综合医院管理理念引入到乡村卫生管理体系中，实现了患者从大医院向基层的分流，分级诊疗制度雏形初显。昔日门可罗雀的乡（镇）卫生院，如今告别了人员、设备空转的“不景气”，医院一派生机盎然，病房温暖如春，过去要在大医院做的阑尾炎、胆结石等这些常见病和多发病，现在在家门口医院就可以治疗，最大的受惠者是广大患者，老百姓大部分疾病能在县城内得到及时救治。

不忘初心，方得始终。云县人民医院将一如既往，牢记使命,勇于担当、真抓实干,奋力走在前列,为实现“健康中国”奋斗目标砥砺前行。（供稿单位：云南省临沧市云县人民医院）